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Reemplazos osteoarticulares con endoprótesis no convencionales en pacientes pediátricos con patología ósea tumoral. Evaluación funcional.
Dres. Francisco Lucero Saa, Juan Krauthamer, Ana Lamelas, Joaquín Zeballos, R. Mitre y Néstor Vallejos Meana.
Se presentan 9 niños portadores de tumores óseos tratados en el Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”, desde el año 1991 hasta la actualidad; en todos los casos se realizó cirugía de conservación del miembro, empleándose como método reconstructivo endoprótesis no convencionales Fabroni. El seguimiento fue entre uno y cuatro años. Los pacientes eran seis mujeres y tres varones, con un promedio de edad de 12,2 años, el menor de 10 y el mayor de 15 años.
Los diagnósticos histológicos fueron: cinco osteosarcomas, dos sarcomas de Ewing, un fibrohistiocitoma maligno y un tumor de células gigantes.
Excepto el portador del tumor de células gigantes, todos los niños recibieron quimioterapia pre y postoperatoria. Las localizaciones fueron: en fémur cinco, en tibia dos y en húmero dos.
Para la estadificación quirúrgica y la evaluación funcional fueron empleados los métodos descriptos por Enneking y la Musculoskeletal Tumor Society respectivamente. Uno de los niños, portador de sarcoma de Ewing, tuvo una recidiva local que fue tratada con radioterapia, no obteniéndose respuesta a la misma, lo que obligó a una desarticulación de cadera, falleciendo a los seis meses por diseminación metastásica. El resto de los niños se encuentra libre de enfermedad.
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Fijación externa ambulatoria de la cadera en pediatría.
Dres. Horacio Miscione, Gregorio Arendar, Eduardo Baroni y Méd. Vet. Dr. Juan Pistani.
Las patologías de la cadera en los niños y adolescentes que presentan secuelas de enfermedades congénitas tales como los defectos proximales femorales y la coxa vara, o evolutivas, como el mielomeningocele y la parálisis cerebral, o adquiridas como las osteoartritis secuelares y la condrólisis idiopática, necesitan de cirugías correctivas de diverso tipo. En ellas, las deformidades a corregir son varias: desde la diferencia de longitud y las desviaciones angulares o rotacionales hasta la artrodesis de la cadera.
En este trabajo se presenta como alternativa de tratamiento la utilización de fijadores externos en 24 pacientes con 28 caderas intervenidas debido a patologías diversas. Su promedio de edad fue de 9,7 años y no fue empleada en la terapéutica otra inmovilización que los tutores externos.
Las ventajas de su uso fue la rápida movilización o deambulación, terapia kinésica precoz, facilidad en la higiene, disminución de fracturas iterativas post yeso y la posibilidad de evitar cirugías subsecuentes para retiro de osteosíntesis.
Los tutores empleados fueron diseñados en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital Garrahan de Buenos Aires, fueron probados en forma experimental en la Cátedra de Cirugía de la Facultad de Veterinaria de la U.B.A. y en la División de Estudios de Materiales de la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Mar del Plata.
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Traumatismos vertebrales severos. Experiencia chaqueña: 1990-1994.
Dr. Patricio Manzone.
Se presenta una casuística de 45 pacientes (38 varones y 7 mujeres) con traumatismos vertebrales severos de diferentes regiones, 23 con lesión neurológica variable, atendidos en la Provincia del Chaco, bajo un protocolo de atención único. Se analizan los resultados en términos clínicos y financieros, comparándolos con los de la literatura y concluyendo positivamente acerca de la posibilidad de una atención adecuada, económica y socialmente ventajosa en nuestro medio.
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Reunión Conjunta de la A.A.O.T. y la Asociación Argentina de Ortopedia Oncológica:
Tumores óseos de la cintura escapular. Resecciones extraarticulares. Reconstrucción protésica.
Dr. Aldo Castagno.
Reconstrucción biológica con trasplantes citogénicos, posterior a la resección de tumores periacetabulares.
Dres. Miguel Ayerza, Gerardo Gallucci, Miguel Calabrese y Domingo Múscolo.
Sesenta pacientes fueron tratados por presentar un tumor maligno a nivel de la cintura pelviana en el Sector de Ortopedia Oncológica del Hospital Italiano de Buenos Aires. En treinta y seis oportunidades el tumor comprometió la región periacetabular, de las cuales 5 pacientes se trataron en forma no quirúrgica y 4 mediante la desarticulación del miembro. Los 27 pacientes restantes fueron tratados con una cirugía de conservación del miembro, utilizándose un trasplante óseo masivo como método reconstructivo en 21 pacientes. Realizamos 16 aloprótesis femorales, 3 aloinjertos intercalares con artrodesis de cadera y aloprótesis acetabulares. La sobrevida fue del 61% a los cinco años. Nueve pacientes fallecieron a los 25 meses promedio de evolución. El índice de complicaciones fue del 42%, con un 19% de recidivas locales, 14% de seudoartrosis, 5% de infecciones y 5% de reabsorción total del trasplante. El 38% de los pacientes fue reoperado. La utilización de una aloprótesis como método reconstructivo luego de la resección de un tumor maligno periacetabular es una técnica muy demandante y con alto índice de complicaciones. Sin embargo, al combinar las ventajas biológicas del aloinjerto con las ventajas biomecánicas de una prótesis convencional de cadera, permite en ciertas circunstancias restablecer la longitud, la función y la estabilidad del miembro.
Cirugía de los tumores alrededor de la rodilla.
Dr. Ernesto Michanie.
En fémur distal y tibia proximal asienta la mayoría de los tumores óseos primitivos. Su tratamiento requiere una evaluación minuciosa y una rigurosa estadificación. La cirugía conservadora es posible siempre que pueda lograrse una resección con margen amplio. Los métodos de reconstrucción disponibles son los injertos autólogos o cadavéricos, las prótesis y las combinaciones de métodos. A su vez pueden funcionar con rodilla móvil o rígida.
Cada uno de ellos presenta ventajas y desventajas. La elección surge de la evaluación integral del paciente, que incluye las condiciones locales (naturaleza, grado y extensión del tumor) y las generales (edad, sexo, estilo de vida, pronóstico, etc.).
Las complicaciones tempranas son más comunes en los injertos y las tardías lo son en las prótesis. Las complicaciones de partes blandas son muy serias, ya que producen secundariamente infección y frecuentemente llevan a la amputación. El colgajo rotatorio de gemelo es útil para prevenir estas complicaciones. Los colgajos vascularizados son también una alternativa válida. El uso de expansores tisulares parece tener un futuro promisorio en los casos de cobertura insuficiente de partes blandas.
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Presentación de enfermos, radiografías e instrumentos:
Elastofibroma de la región escapular.
Dres. Edgardo Cassullo y Facundo Bochatey.
Un caso de fractura de la cresta anterior del trapecio.
Dr. Eduardo Vázquez.
Tutor externo de muñeca: una variante económica.
Dr. Jorge Peuchot.
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Presentaciones de Residentes:
Rabdomiosarcoma alveolar de pie. Reporte de un caso.
Dr. Daniel Vaineras.
Se trata de una paciente de 16 años de edad, del sexo femenino, que consulta a nuestro Servicio en marzo de 1993 por presentar dolor y tumefacción en pie izquierdo.
Al examen radiológico observamos rarefacción en base de tercer y cuarto metatarsianos y en el cuboides.
Se complementan los estudios con tomografía axial computada (TAC), donde observamos el compromiso del cuboides.
El centellograma óseo total informa aumento de captación del radioisótopo en el mediopie y la resonancia magnética nuclear demuestra la afectación de las partes blandas.
Se decide realizar una punción biopsia; su estudio sugiere la confirmación mediante biopsia quirúrgica. Su examen informa proliferación tumoral redondocelular mesenquimática indiferenciada.
El diagnóstico diferencial se establece con el fenotipo antigénico del tumor mediante inmunohistoquímica, positiva para vimentina, actina muscular estriada y mioglobina.
Se realiza TAC tóracoabdominal para descartar metástasis y estadificar a la paciente.
Se comienza el tratamiento con radioterapia y seis ciclos de quimioterapia con ciclofosfamida, adriamicina, vincristina y actinomicina D.
Se procede a realizar la amputación parcial del pie con márgenes oncológicos mediante estudio histopatológico intraoperatorio, incluyendo los tres últimos rayos, el cuboides, la tercera cuña y la carilla articular del calcáneo de la articulación de Chopart.
Podemos apreciar una zona de necrosis secundaria al tratamiento neoadyuvante en el cuarto metatarsiano.
Como resultado final, la paciente presenta flexo-extensión del tobillo e inversión del pie conservadas, con eversión ausente.
El equipamiento protésico se efectuó con suplementos siliconados, poseyendo la paciente un correcto apoyo plantar no doloroso.
A los 20 meses del tratamiento no se ha detectado recidiva ni metástasis.
Complicación de fractura expuesta de fémur. Caso problema no resuelto.
Dres. G. Fiore, D. Fraccaro, S. Turini, P. Lafalla, A. Rivero, R. Diez de Oñate y L. Magrini.
Paciente de 19 años de edad, de sexo masculino, derivado el día 7/4/95 desde otro centro asistencial con antecedente de accidente vial el día 2/4/95 y con diagnóstico de fractura transversal de tercio medio de fémur izquierdo con pequeño tercer fragmento y “scalp” en cara anteromedial del muslo con lesiones musculares visibles, a la que se le realizó toilette quirúrgica, debridamiento y cierre de piel con posterior tracción esquelética.
Al ingreso el paciente estaba lúcido, con 39º C de temperatura, presentaba dolor severo en toda la cara anterior del muslo, pálido, sudoroso e hipotenso. Se descubre la herida y se observa edema tenso, bordes necróticos de piel con secreción serosanguinolenta de olor fétido, flictenas con contenido líquido color oscuro y, a la palpación, crepitación en cara medial del muslo. La radiografía de ingreso constata la presencia de la fractura de fémur y de disección gaseosa en partes blandas. Se decide el traslado inmediato al quirófano.
Al soltar los puntos de la herida se observa la presencia de abundamente líquido serohemático, maloliente y músculo reblandecido color oscuro no sangrante a nivel de la parte anteromedial del muslo. Se procede a realizar toilette quirúrgica con abundamente agua oxigenada, iodo povidona y solución fisiológica. Se dispone realizar amputación del miembro, pero al no contar con la presencia de los familiares del enfermo se procede al debridamiento y exéresis del vasto interno, sartorio, recto anterior y aductores, hasta llegar a músculo sangrante y en buen estado, decidiendo mantener conducta expectante. Se conserva la arteria femoral, la que presenta buen pulso y se coloca gasa iodoformada en el lecho cruento. Se envían muestras de tejido para cultivo bacteriológico. Tracción esquelética transtibial y derivación al Servicio de Terapia Intensiva. Se realiza cobertura antibiótica con penicilina G sódica 3.000.000 UI cada cuatro horas, ampicilina 2 g cada seis horas y gentamicina 2 ampollas de 80 mg. al día diluídas en 100 cc de solución fisiológica.
Se recibe el informe bacteriológico, que demuestra la presencia de “Clostridium perfringens”.
Se continúa realizando limpiezas quirúrgicas diarias, durante las cuales se reseca la piel y músculo necrosado, con mejoría clínica general y local progresiva. Durante las limpiezas quirúrgicas se aproxima vasto externo hacia medial para cubrir hueso expuesto y arteria femoral. El día 23/5 el Servicio de Cirugía Plástica procede a realizar injerto libre de piel para cubrir músculo expuesto.
Debido a que el enfermo presentó un síndrome febril sin causa aparente, se solicita una radiografía y una ecografía de control, la que descarta la presencia de gas o colecciones líquidas.
Luego de tres meses de tratamiento, las heridas se encuentran completamente cicatrizadas, no existiendo signos clínicos ni datos de laboratorio que sugieran infección. En los últimos controles radiológicos realizados no se detecta la presencia de callo óseo y clínicamente se detecta movilidad dolorosa del foco fracturario, por lo que el paciente continúa en tracción esquelética.
Se ha solicitado arteriografía para conocer la ubicación de la arteria femoral y su relación con el fémur.
Queda, en definitiva, decidir los métodos de estabilización de la fractura y de la rodilla, ya que ésta carece de aparato extensor.
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